TEMA: Fertilitet og Reproduktion
1. Resumé:
Den fremtidige skæve demografi med mange ældre og relativt få unge er en af de vigtigste udfordringer for det danske velfærdssamfund. En aktuel fertilitetsrate på 1,7 bidrager til problemet. I Danmark har vi en lang tradition for internationalt anerkendt fertilitets – og reproduktionsforskning. Her foreslås en række initiativer til at forøge fødselsraten baseret på et allerede etableret offentligt/private og dansk-svensk forskningssamarbejde – ReproUnion.
2. Samfundsudfordringer og muligheder:
Den demografiske udvikling med en stadigt aldrende befolkning og samtidigt faldende fødselsrater vil få særdeles alvorlige samfundsøkonomiske konsekvenser i årene, der kommer. Den erhvervsaktive del af befolkningen skal i en globaliseret og konkurrencepræget økonomi skabe så megen værdi, at den kan betale for de samfundsomkostninger, den ændrede demografi medfører. Hvor hver erhvervsaktive person i dag skal forsørge fire ikke-aktive, så øges det tal til fem i de nærmeste 25 år. Det vil stille krav til en markant højere produktivitet og et øget arbejdsudbud. Incidensen og prævalensen af livsstilssygdomme som diabetes, lungesygdomme, osteoporose, demens etc. øges med alderen.
Hvis den demografiske udvikling ikke følges af en mere effektiv profylakse, tidlig diagnostik og effektiv behandling af disse sygdomme, vil den samfundsøkonomiske konsekvens blive endnu mere kritisk. Sund aldring bliver derfor en absolut nødvendighed. Produktiviteten i samfundet øges mest effektivt gennem uddannelse, forskning og indførelse af ny teknologi. En stadigt stigende del af befolkningen – og her specielt kvinder får en længerevarende uddannelser, hvilket for mange medfører en udsættelse af etablering af familie med børn. Kvinder bliver ældre og ældre, før de prioriterer børn og familie. I dag er gennemsnitsalderen for en førstegangsfødende 29 år – for 30 år siden var den 23 år. Den forventes at blive forøget yderligere – og samtidigt nedsættes kvinders fertilitet helt naturligt med alderen.Så det biologiske tidsrum, i hvilket de fleste kvinder vælger graviditet, bliver kortere og kortere.
En helt central fremtidig udfordring blive at øge fertilitetsraten fra de aktuelle 1,7 per kvinde til mindst 2,1. Den nødvendige forøgelse af arbejdsudbuddet kan blandt andet opnås gennem en forhøjelse af den generelle pensionsalder, en mere effektiv fertilitetsplanlægning – og behandling til unge og uddannelsessøgende kvinder og en reduktion af incidensen af diverse kroniske sygdomme. Den mandlige fertilitet har de seneste 25 år vist sig at være blevet stadigt dårligere visende sig ved en nedsat sædkvalitet hos op til 40 % af alle danske mænd. Årsagen til denne udvikling er ikke endeligt klarlagt men er formegentlig multifaktoriel. Intrauterin eksposition for diverse hormonlignende stoffer i miljøet kan have uønskede effekter på gonadeudviklingen og måske på både fertilitet og senere udvikling af visse cancerformer. Derfor bliver udfordringen af få en dybere forståelse af disse sammenhænge for senere at kunne forbedre det mandlige bidrag til en forøget fødselsrate.
Nyere forskning har vist, at nedsat fertilitet hos både mænd og kvinder kan være en prediktor for opståen af kroniske sygdomme som bl.a. diabetes, cancer og hjerte-karsygdomme senere i livet. Hvordan denne sammenhæng kan forklares gennem genetiske markører bliver en af de forskningsmæssige udfordringer i de kommende år. 3. Forskningsbehov:
Forskning inden for fertilitet og reproduktion kan på en række områder bidrage til at imødegå ovenstående samfundsmæssige udfordringer – ikke kun for Danmark men også tilsvarende for en række andre lande i den udviklede del af verden – Vest - Syd og Centraleuropa, USA, Japan og Kina. I dag fødes ca. 8 % af alle danske børn ved hjælp af assisteret fertilitetsbehandling. Denne behandling kan effektiviseres betydeligt gennem en bedre forståelse af faktorer af betydning for follikelvækst, modning og frigørelse. Den aktuelle behandling er forbundet med ubehag og risiko og kan forbedres gennem udvikling af bedre stimulationsregimer og genetisk screening af både den kvindelige og mandlige part. Succesraten i dag ligger på omkring 30 % per behandlingscyklus og vil kunne forbedres betragteligt gennem beherskelse af en række teknikker til ægselektion og opbevaring samt optimering af den anvendte sæd gennem genetisk analyse og monitorering af diverse biomarkører for sædkvalitet. Forbedrede metoder til langvarig opbevaring af æg vil gøre det muligt for den enkelte kvinde i højere grad at kunne planlægge graviditeter, så de bedre passer ind i uddannelses – og karrieremæssige ønsker.
Fertilitetsbevarelse er et andet område, som vil få en større betydning i fremtiden. Mange kvinder og præpubertale mænd kommer i dag i en medicinsk behandling, som vil true eller helt ødelægge reproduktionsevnen. Det er i dag muligt at udtage ovarier eller dele af dem og nedfryse vævet med henblik på senere transplantation og dermed genetablering af reproduktions – og hormonale kapacitet hos kvinden. Disse teknikker er ikke udviklet for mænd, hvor evnen til at udtage spermatozo stamceller, dyrke og modne dem bliver central. Forbedrede teknikker til opbevaring af ovarievæv og senere genindsættelse vil muliggøre anvendelsen af materialet til senere i livet af forlænge kvindens periode med normal hormonproduktion og dermed reducere forekomsten af visse kroniske tilstande som osteoporose og hjerte-karsygdomme.
Forskning i hvilke faktorer, der har betydning for mandens sædkvalitet vil også i fremtiden blive central. Både faktorer under graviditeten, de første leveår og i puberteten har betydning ikke kun for mandens forplantningsevne men måske også for senere opståen sygdomme som cancer, diabetes m.v. Mandens sædkvalitet påvirkes også efter puberteten af en række faktorer som rygning, livsvaner, overdreven motion. En forståelse af hvordan man kan forbedre en mands sædkvalitet over tid vil åbne nye behandlingsmuligheder. Genetik og epigenetik vil få en central rolle i fremtidens diagnostik og behandling – herunder profylakse. En bedre forståelse af den genetiske regulering af peptiders funktioner vil kunne anvendes profylaktisk, diagnostisk og behandlingsmæssigt til på en helt ny måde at intervenere i reguleringen af både mandlig og kvindelig reproduktion.
Nye teknikker til udtagning og koncentrering af sædceller ved obstruktiv og non-obstruktiv azospermi vil åbne nye muligheder for forplantning hos i dag infertile mænd. Danmark er begunstiget af at have etableret en række landsdækkende registre og biobanker, som i fremtiden vil kunne anvendes til at kaste nyt lys på en række årsags-virkningsforhold af betydning for forståelsen af sammenhænge herunder nedsat fertilitets betydning for fremtidig sygdom. Samkørsel af en række registre vil bl.a. kunne kaste lys over eksponering af diverse miljøfaktorer i graviditeten og nedsat fertilitet senere i livet.
4. Udmøntning:
Fertilitets og reproduktionsforskning kræver beherskelse af en række forskellige discipliner spændende fra gynækologi/obstetrik, genteknologi, proteomics, epidemiologi, endokrinologi, til molekylær biologi etc. Der er allerede etableret et sådant tværdisciplinært samarbejde mellem 12 forskningsenheder i Øresundsregionen – kaldet Reprounion. Dette samarbejde vil kunne anvendes til at realisere ovennævnte ambitioner. I ReproUnion samarbejdet indgår også et tæt forsknings – og udviklingssamarbejde med den private sektor.
Programmet vil med fordel kunne udbygges til at omfatte andre danske forskningsinstitutioner på landets sygehuse, universiteter og hos flere private aktører. Også internationalt vil etableringen af relationer med forskningsenheder med en tilsvarende kompetenceprofil kunne være værdiskabende. Hvert af de omfattede specialer har internationale relationer, som vil kunne udbygges yderligere. Det gælder både inden for EU men også med videnscentre i USA. Hele fertilitets – og reproduktionsområdet er drevet af pionerer fra midt –firserne og halvfemserne. Personer som hastigt nærmer sig pensionsalderen, hvorfor det bliver afgørende vigtigt at sikre tilgangen af fremtidens forskere inden for området.
ReproUnion samarbejdet har allerede taget de første skridt til dette generationsskifte, som i perioden frem mod 2025 skal accelereres. I denne proces bliver det også vigtigt at kunne profilere Danmarks unikke kompetencer inden for området og de muligheder for at bedrive frontlinje forskning her for derved at kunne tiltrække og fastholde udenlandske forskertalenter. Samarbejde på tværs af organisatoriske og faglige skel er notorisk vanskeligt på trods af de bedste intentioner fra alle involverede parter. Der bør derfor udvikles nye samarbejdsmodeller og incitamentsstrukturer for tvær-organisatoriske projekter. Samtidigt skal en engagement og deltagelse fra den private sektor sikres- ikke kun i udførelsen af de enkelte forskningsaktiviteter men også i finansieringen. Det sker kun, hvis den akademiske verden vil signalere vilje til et ligeværdigt og værdiskabende samarbejde for alle parter.
5. Danske forudsætninger:
Danmark har siden fertilitets – og reproduktionsforskningens start i slutningen af 70’erne spillet en central rolle i det internationale forskningsmiljø. Mange nye teknologier og viden er genereret og udviklet her. Vores registre vil være et betydeligt aktiv i den fremtidige forskning – specielt inden for det miljømedicinske, når den kausale sammenhæng mellem eksponering og morbiditet skal dokumenteres som grundlag for fremtidige interventioner. Danmark har en med en international målestok en stor privat sektor inden for området anført af Ferring Pharmaceuticals. Men også mindre aktører, der har specialiseret sig i udviklingen og produktionen af diverse laboratorieartikler og udstyr, har hovedsæde i Danmark. Det er en industri, som eksporterer for adskillige milliarder hvert år og beskæftiger flere hundrede medarbejdere i Danmark.
Det dansk-svenske samarbejde ReproUnion, som med et budget på i alt 15,4 millioner EURO frem til afslutningen af 2018, har allerede vagt international opmærksomhed. Samarbejdet har rekrutteret 25 Ph.D. og Post Doc forskere, som sammen med internationalt rekrutterede forskere vil kunne danne kernen i Danmarks fremtidige fertilitets – og reproduktionskompetencer. Der findes ikke en tilsvarende koncentration af kompetence noget andet sted i verden. Den fordel skal bevares og udbygges.
6. Mål, effekter og perspektiver:
Det kunne være en overordnet målsætning for det samlede tema at bidrage til, at fødselsraten i Danmark i 2030 er 2,1 barn per kvinde. Fertilitets – og reproduktionsforskningen vil ikke alene kunne sikre denne for samfundet så nødvendige målsætning. En række andre samfundsmæssige initiativer (forbedret barsel, viden etc) vil også skulle bidrage. En anden målsætning kunne være konkret at anvende fertilitets/reproduktionsmedicinske data til forebygge den kliniske manifestation af diabetes, hjertekarsygdomme og andre kroniske aldringssygdomme Yderligere at skabe basis for, at antallet af beskæftigede inden for området offentligt som privat øges til det dobbelte sammenlignet med 2016.
7. Kontaktperson:
Overlæge, professor, dr.med. Jens Sønksen Urologisk Forskningsenhed, Herlev Hospital Jens.soenksen@regionh.dk Telefon: +45 21203162
8. Prioritet:
1. Prioritet