Personlig medicin i et dansk nationalt ’Comprehensive Cancer Center’
Resumé
En forstærket strategisk forsknings- og innovationsindsats på kræftområdet kan bringe udviklingen af en effektiv, personrettet forebyggelse og behandling af kræft op på et niveau, som både matcher udfordringerne omkring denne omkostningstunge gruppe af sygdomme, men også den internationale konkurrence om talenter, bevillinger, samarbejde og succesfulde innovationer. Det forudsætter dog, at der etableres en formaliseret enhedsstruktur for forskning i og behandling af kræft.
En samordning af de mange stærke danske kliniske og kræftfaglige grupper i et nationalt netværk, et Comprehensive Cancer Center1, vil lette adgangen til store patientpopulationer og befolkningsundersøgelser og dermed skabe et forstærket grundlag for udvikling af personlig medicin på kræftområdet. Et formaliseret tværdisciplinært samarbejde med tæt kontakt til de kliniske udfordringer i primær praksis og på sygehuse vil katalysere vejen til udvikling af personlig medicin og medvirke til markant at forbedre det danske sundhedsvæsen på kræftområdet. Samarbejdet vil sætte fokus på de translationelle aspekter ved udvikling af nye og mere målrettede forebyggelsesstrategier, identifikation af diagnostiske og prognostiske biomarkører for kræft og persontilpasser kræftbehandling og rehabilitering. Herunder er det ambitionen med centeret, at det også kan udvikles til at blive fødekæde for danske biotekvirksomheder og bliver en attraktiv samarbejdspartner for medicinalindustrien. Overordnet set skal centerdannelsen med tilhørende forskning medvirke til at afkorte vejen fra opdagelse til anvendelse for danske kræftpatienter og borgere under særlig risiko for kræft.
Samfundsudfordringer og/eller muligheder
Som i den øvrige del af den industrialiserede verden giver en aldrende befolkning i Danmark anledning til et sygdomsmønster, der er under hurtig forandring og forbundet med betydelige økonomiske og samfundsmæssige udfordringer. Det gælder ikke mindst på kræftområdet, hvor Danmark står med en overvejende aldersbetinget stigning i væksten af nye kræfttilfælde, fra 34.000 i 2010 til skønsmæssigt 44.000 i 2025. Nye, ofte dyre medicinske og kirurgiske behandlinger kommer til i et stigende tempo, og der er i befolkningen en forventning om, at de alle kan tages i brug uden forsinkelse. Den bekymrende udviklingen i befolkningsdemografien kan imidlertid også ses som en enestående mulighed for dansk forskning og innovation i kræftforebyggelse og behandling, idet dansk infrastruktur (sundhedsregistre, biobanker etc.) og danske værdier giver en række gode betingelser for banebrydende forskning og innovation på sundhedsområdet.
Comprehensive Cancer Center
Mulighederne på kræftområdet udnyttes ikke fuldt ud. Det skyldes især en fraktioneret biologisk grundforskning, som – om end den er stærk – hovedsageligt foregår i afstand fra og ukoordineret med klinisk forskning, diagnostik og behandling. Også udviklingen og implementeringen af en målrettet forebyggelse af kræft er hæmmet af en organisatorisk afstand til de epidemiologiske forskningsmiljøer, men dog især af, at de biologiske grundforskningsmiljøer i Danmark stor set ikke har kontakt med de miljøer, som arbejder med udvikling af persontilpassede forebyggelsesstrategier. Fraktioneringen på området resulterer bl.a. i en kræftoverlevelse, der er ringere end den, der ses i de lande, vi foretrækker at sammenligne os med2, og en dansk middellevetid, som siden 1960erne er sakket markant bagud3.
En samling af danske forskningsmiljøer i forebyggelse, diagnostik og behandling af kræft indenfor rammerne af et virtuelt nationalt center (et dansk Comprehensive Cancer Center - DCCC) har store muligheder for at skabe synergi, innovation og udvikling. Danmark har behov for en strategisk kræftsatsning, der med fokus på tværfagligt samarbejde og maksimal udnyttelse af ressourcer og landets patientvolumen driver udviklingen indenfor personlig medicin og sikrer forskningen en international styrkeposition. Alle dele af kræftforskningen bør forenes, koordineres og bringes i direkte kontakt med behovene for udvikling og hurtig implementering, idet indsatserne i videst muligt omfang bør individrettes.
Kræft er en kompleks og stærkt differentieret sygdom med mange fremtrædelsesformer, men samtidig en sygdom, som er velegnet som udviklingsmodel for persontilpasset forebyggelse og behandling. Kræft er således på en og samme tid en genetisk sygdom med et stærkt varieret mutationsmønster med dertil hørende biologisk dysfungerende interne mekanismer, og en sygdom, som i udstrakt grad er dikteret af danskernes ydre miljø og livsstil. Det giver enestående muligheder for udvikling af personrettet forebyggelse og behandling, som potentielt er langt mere effektiv end den, vi kender i dag, og som yderligere kalder på innovation og nye forretningsinitiativer. Figuren nedenfor illustrerer den forskningsmæssige model i et DCCC, som skal fremme det tværdisciplinære samarbejde og udvikle personlig kræftforebyggelse og behandling i tæt kontakt til klinikken.
Figur. Tværdisciplinær forskning i forebyggelse, opsporing og behandling af kræft på nationalt grundlag. Figuren illustrerer, hvordan praktisk definerede behov for forskning indenfor udvikling af kræftforebyggelse, tidlig opsporing og patientbehandling, bragt sammen, kan skabe den nødvendige synergi for en accelereret, personcentreret udvikling på kræftområdet. Et tæt samspil mellem epidemiologi og forskning i molekylærbiologi skal sikre dynamikken, som illustreret med figurens pile
En inkluderende, national organisering og koordinering af regionale forskningsaktiviteter på kræftområdet kan på en gang overvinde nogle veletablerede barrierer i sundhedsvæsenet, som er affødt af faglige, sektorielle og ledelsesmæssige traditioner, og samtidig inspirere gensidigt og udnytte fælles ressourcer og danForebyggelse af kræftske muligheder for udvikling af personlig medicin. Målet er forbedrede metoder til individuel forebyggelse, tidlig opsporing, diagnostik og behandling, der hurtigt kan implementeres landsdækkende efter samme høje standard, og som kan inspirere internationalt og gøre dansk forskningsmiljø til en attraktiv bevillingsmodtager og samarbejdspartner for eksterne forskere og virksomheder.
Forskningsbehov
Udvikle den ’personlige medicin’ inden for:
Forebyggelse af kræft: Det kan bl.a. ske gennem epidemiologisk og biologisk afgrænsning af højrisikogrupper, f.eks. ved hjælp af register- og interviewmæssige koblinger af adfærdsmønstre, miljøforhold, socialøkonomiske informationer, demografi og arvelighed med forekomst og risiko for kræft. Det kan også ske gennem identifikation af genetiske og andre typer af biologiske biomarkører for øget risiko for udvikling af kræft – eller ved hjælp af en kombination af begge tilgange. Derved bliver det i et fremtidsperspektiv muligt at tilpasse sundhedsoplysning og forebyggelsestiltag efter individets og gruppers faktiske behov og risikoprofil. For den enkelte vil en målrettet og velbegrundet forebyggelse betyde større compliance med anbefalinger og motivation til at bryde med en indarbejdet risikoadfærd.
Tidlig diagnostik af kræft og forstadier til kræft: Det kan bl.a. ske gennem identifikation af kræftspecifikke biomarkører i blod, andre vævsvæsker eller væv. Relevante biomarkørundersøgelserne kan regelmæssigt appliceres på personer eller befolkningsgrupper med identificerede, nedarvede kræftdisponerende mutationer, eller på adfærdsmæssige højrisikogrupper. Det kan være udvikling af billeddiagnostiske metoder, som kan målrettes særlige højrisikogrupper bl.a. i form af screeningsprogrammer. Men det kan også være udvikling af beslutningsværktøjer primært til brug i almen praksis, gennem analyser af ’big data’. Big data kan eksempelvis være det totale datamæssige indhold af et eller flere registre eller indsamlede data fra store befolkningsundersøgelser. Den slags analyser kan afsløre nye datamæssige sammenhænge med udvikling af kræft, som kan omsættes til en supplerende støtte for den praktiserende læge i det videre valg af undersøgelser eller henvisning.
Effektivt valg af førstelinjebehandling af kræft: det kan f.eks. være valg, som er styret af mutationskombinationer eller dysfungerende signalveje i kræftcellerne, særlige karakteristika hos patienten, eller patientens øvrige sygdomme. En del patienter helbredes med konventionel førstelinjebehandling i en ”one size fits all” strategi. Udfordringen er at identificere de patienter som ikke drager fordel af denne standardbehandling, men skal tilbydes anden behandling. Som det er i dag må vi i nogen grad prøve os frem, når tumor trods behandling progredierer. Det understreger, at der er et aktuelt behov for en individualiseret prædiktiv diagnostik og personlig medicin. Et behandlingsvalg kan også tilrettelægges efter kræftpatientens normale genetiske og metaboliske set up, så alvorlige bivirkninger og senfølger af behandlingen reduceres eller undgås.
Udvikling af ny diagnostik og nye behandlinger: indenfor rammerne af et national center vil forskere og klinikere få let adgang til ensartede patientgrupper, metoder og biologisk materiale, som rekrutteres fra hele landet. Det øger sandsynligheden for at danske og internationale gennembrud på grundforskningsplanet hurtige kan afprøves i klinikken og blive indarbejdet i kliniske retningslinjer på tværs af landet. Det kan samtidig gøre Danmark til et attraktivt land for udvikling og afprøvning af nye lægemidler.
Patienttilpasset evidensbaseret forebyggelse af fysiske, psykiske og sociale senfølger. Rehabilitering starter organisatorisk på sygehuset og fortsætter i patientens kommune i samarbejde med arbejdspladsen og andre relevante aktører. Men senfølger skal allerede forebygges i det øjeblik kræftbehandlingen planlægges. Senfølgelandskabet skal undersøges udtømmende så senfølger kan spores og behandles så tidligt som muligt, og forskning i det negative samspil mellem såvel sociale som biologiske patientkarakteristika og det valgte behandlingsregime skal undersøges, så der skaffes mere viden om behandlingsvalg, der minimerer risikoen for senfølger.
Udmøntning
Via etablering af et nationalt Comprehensive Cancer Center med fælles repræsentantskab, bestyrelse og administration, samt en koordineret faglig indsats er det målet at forbedre og individualisere dansk kræftforebyggelse og –behandling. Det sker imidlertid kun, hvis den tværdisciplinære forskning etableres, som illustreret i figuren. Flere af forskningsmiljøerne som vil blive indlejret i centeret har tætte og veletablerede samarbejder med stærke udenlandske forskningsmiljøer – et forhold, som yderligere kan kvalificere de nye interne forskningsmæssige veje til samarbejde og innovation.
Det anses som afgørende, at større forskningsprojekter fremover indgår i en national sammenhæng, så alle relevante miljøer let kan inddrages og patientgrundlaget anvendes effektivt.
Danske forudsætninger
Etablering af et nationalt Comprehensive Cancer Center
Der er fire vigtige aktører i samarbejdsstrukturen: 1) DMCG’erne, der med Kræftplan II er tildelt en aktiv rolle i udvikling af klinisk kræftforskning i Danmark og kvalitetssikring af kræftbehandlingen, bl.a. på grundlag af de kliniske kvalitetsdatabaser og biobanker. 2) De fagligt stærkt specialiserede og veludrustede forskningsgrupper på universiteterne i Aalborg, Aarhus, Odense og København og i Kræftens Bekæmpelses Forskningscenter, som er centreret om kræftbiologiske, translationelle og epidemiologiske emner 3) De kliniske forskningsenheder, hvis forskning og praksis er centreret om lægemiddelafprøvning, behandlingsmodaliteter og behandlingssammenhænge for den enkelte patient, men som ofte er små og organisatorisk er spredt 4) Sundhedstjenesteforskning der kan sikre forskningsviden og patientinvolvering, jura, etik og (sundheds)økonomi, således at de organisatoriske rammer for det paradigmeskift, der ligger i personlig medicin, kan udvikles sammen med det fagligt-teknologiske indhold.
Data i de nationale sundhedsregistre og de kliniske kvalitetsdatabaser skal udvikles, samordnes og udnyttes optimalt til udvikling af forebyggelse, tidlig opsporing og behandling af kræft og til at forebygge og reducere følgesygdomme efter overstået kræftbehandling. Der mangler i særdeleshed validerede data til indsatser indenfor forebyggelse, diagnostik, opfølgning, tilbagefald, rehabilitering og palliation. Hertil kommer, at en datainfrastruktur for PRO-data, omkostningsdata og patientsikkerhed skal udvikles. Danmark har de nødvendige forudsætninger for, at det kan ske.
Målsætninger og perspektiver
Det nationale samarbejde skal på bedst tænkelig måde understøtte, at det faglige samarbejde mellem forskere og klinikere optimeres – både lokalt og på tværs af landet. Det skal understøtte:
- Interaktionen mellem grundforskning, translationel forskning, klinisk forskning og epidemiologi
- Et forpligtende samarbejde, eksempelvis med fælles forsknings- og behandlingsprotokoller og en bred patientrekruttering
- Prioritering inden for infrastruktur. Hjælp til forsknings- og udviklingsprojekter, der i særlig grad forudsætter et nationalt samarbejde
- Etableringer af nationale satsninger ved at prioritere støtte til områder, hvor det er af særlig betydning at Danmark samlet tager initiativ
- Nationale fælles metoder og principper så hele det danske sundhedsvæsen på kræftområdet kan være relevante partnere i forhold til udenlandske samarbejder
- Bred og hurtig implementering af ny viden, nye teknikker og nye behandlinger, f.eks. ved etablering af ensartede, landsdækkende operationelle og kliniske standarder
- Udvikling af et program for uddannelse og postgraduat undervisning
- Udvikle kompetencecentre med udviklingsplatforme på nationalt niveau indenfor kræftforebyggelse, diagnosticering, behandling, implementering og rehabilitering.
Kontaktperson
Adm. direktør Leif Vestergaard Pedersen. Kræftens Bekæmpelse, Strandboulevarden 49, 2100 København Ø e-mail: lvp@cancer.dk
Forslagets prioritering
Prioritet 1
1 Comprehensive Cancer Centre er en organisatorisk nytænkning, etableret på kræftområdet i USA og flere steder i Europa. Karakteristisk er, at sammenhængen mellem forskning og god klinisk praksis søges understøttet bedst muligt, idet forskningsdisciplinerne findes i samme (virtuelle) organisation som den kliniske behandling og patientvolumenet når kritisk masse.
2 Storm HH, Engholm G, Hakulinen T et al. Survival of patients diagnosed with cancer in the Nordic countries up to 1999-2003 followed to the end of 2006. A critical overview of the results. Acta Oncol 2010; 49: 545.60.
3 http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/situation_trends/en/
Maj 2016