1. Resumé
Med stort nationalt fokus på patientinddragelse og patientrapporterede oplysninger (PRO) vil der være behov for forskning i forhold til at integrere PRO i klinisk praksis. Anvendelsen af programværktøjer vurderes at kunne medvirke til, at integrationen gennemføres som et transparent forskningsinitiativ med resultatbaseret gevinstrealisering og med individualiseret og patientperspektiveret forskning.
2. Samfundsudfordringer og/eller muligheder
Der er i øjeblikket en samfundsmæssig udvikling, der går i retning af øget brugerinvolvering på mange områder. Involvering og inddragelse skaber i læringsmæssige sammenhænge større motivation og øget oplevelse af ligeværdighed og kan på den måde resultere i forbedrede læringsresultater og gensidigt øget engagment (Note 1,2). Således tænkes patientinddragelse også at kunne skabe et mere ligeværdigt og motiveret møde med sundhedsvæsenet for den enkelte patient og at kunne bidrage til, at behandlingsforløb i større grad kan tilrettelægges ud fra patientens behov (note 3-5). Dermed er drivkraften, at det behovstilrettelagte patientforløb vil kunne skabe øget værdi og gensidig tilfredshed i mødet mellem patient og sundhedsprofessionel.
Der sker i øjeblikket en enorm teknologiudvikling nationalt og internationalt, og der hersker ingen tvivl om, at teknologien også i endnu højere grad fremadrettet kommer til at influere vores sundhedsvæsen. Der er allerede mange innovative tiltag på disse områder. Hvad angår området om patientinddragelse og patient rapporterede oplysninger, så vil teknologien her komme til at spille en stor rolle. Det er derfor afgørende, at der i takt med udviklingen af kliniske PRO-redskaber også udvikles den teknologi, der bedst muligt afspejler behovet, og der endvidere kan matche den ressource, der vil ligge i indsamlede PRO-data.
PRO-data er karakteriserede ved at have en individuel præsentation for den enkelte patient, og dette sammen med øvrige registreringer om patienten, giver et potentiale for, at de kan betragtes som ’big data’. Innovative analysemetoder af big data vil uden tvivl vinde indpas på flere sundhedsvidenskabelige forskningsområder (note 6) og forskning relateret til PRO-data vil kunne medvirke til denne innovative udvikling. Indsamlingen af PRO-data tænkes derfor at kunne bidrage til kortsigtet værdiskabelse i form at resultatbaseret gevinstrealisering (beskrives under mål, effekt og perspektiver) og langsigtet værdiskabelse i form af mere udfordrende innovative big data analyser. Begge typer skønnes at kunne tilføre ny viden, som vil have stor samfundsmæssig betydning.
3. Forskningsbehov
De kliniske retningslinjer i vores sundhedsvæsen har traditionelt været baseret på behandlingsrelaterede sygdomsspecifikke markører, som fx blodprøvesvar og resultat af billeddiagnostik, samt grovere mål som tilbagefald af sygdom og overlevelse. Evidensbaseret medicin (EBM) har almindeligvis ud fra sådanne sygdomsspecifikke mål dannet grundlag for de kliniske retningslinjer. Tilgrundliggende epidemiologiske studier har en hierarkisk opdeling, som er bestemt ud fra det anvendte study design, hvor metaanalyser baseret på randomiserede kliniske studier, i mange henseender skønnes at have den højeste evidens bag sig.
Ifølge David Sackett, som er faderen bag EBM, er der tre parametre, der indgår i vurderingen af EBM i klinisk praksis (note 7) Udover den bedste eksterne evidens, indgår således også den lokale kliniske ekspertise og værdien for den individuelle patient. Værdien for patienten har haft betydeligt mindre fokus i eksisterende kliniske retningslinjer end de øvrige parametre. Behovsvurderinger og patientoplevede mål i form af måling af deres fysiske, psykiske og funktionsmæssige helbred har altså i langt mindre grad været taget i betragtning i retningslinjerne for udrednings- og behandlingsstrategier.
Der er i øjeblikket stort fokus på at udvikle og implementere mål for det patientoplevede helbred i form af PRO til brug i planlægning af behandlingsstrategi og anvendelse i klinisk praksis. Implementering af sådanne mål i klinisk praksis vil kræve flere koordinerede indsatser på projektniveau. De områder, der vil kræve projektetablering skønnes at være inden for klinisk udvikling af PRO-redskaber, IT-udvikling til håndtering af PRO-data, og herudover projekter, der arbejder med at udnytte forskningspotentialet i de PRO-data, der vil blive indsamlet. PRO-data vil,
som tidligere beskrevet, kræve nytænkning i forhold til sundhedsvidenskabelig forskning og juridisk sikkerhed, hvilket der også bør være fokus på.
Der vil altså være basis for en større projektetablering, som vil repræsentere stor forskellighed, men samtidig også en indbyrdes afhængighed. Der vil derfor være behov for tværfaglige indsatser med forskningsmæssig metodefrihed, tværgående samarbejde mellem alle interessenter, og en transparent og tydelig styring.
Integration af PRO i de kliniske retningslinjer skønnes at medvirke til en bedre målopfyldelse af evidensbaseret praksis, hvilket er det grundlæggende forskningsbehov bag nærværende forslag.
4. Forhold vedrørende udmøntning og implementering af forskningsindsatsen
Implementering af PRO tænkes bedst at kunne gennemføres succesfuldt ved at dette sker forskningsbaseret og ved anvendelse af programværktøjer. Programmer anvendes hyppigere i dag end tidligere og der findes tilgængelig uddybende information herom på Digitaliseringsstyrelsens hjemmeside (note 8,9).
Programledelse er et nøgleværktøj til styring og ledelse af større og komplekse forandringer, og metoden har bekræftet god praksis i forhold til at flytte en organisation fra dennes aktuelle tilstand til en fremtidig bedre tilstand. Programmer er sammensat af flere projekter, der typisk har gensidig afhængighed og som er kendetegnet ved at have en fælles vision. Koordineringen af projekterne og den fælles gevinstrealisering er medvirkende til, at der i et program kan opnås en samlet større effekt, end hvis projekterne ville være gennemført enkeltvis. Programledelse vil derfor sikre, at forskningen så effektivt som muligt realiserer sit potentiale. Oftest vil programmer have en tidsfastsat horisont inden for en mindre årrække, mens opgørelse af langsigtede effekter også må planlægges.
I forhold til organiseringen i et program til udvikling og implementering af PRO vil der være et sætligt behov for, at ejerskabet placeres i organisationens topledelse. Dette vil være afgørende for styringen af programmet i forhold til vision og drivkraft. En anden væsentlig parameter for programmet er gevinstrealiseringen, idet visionen for programmet forventes at afspejles i de realiserede effekter (beskrives nærmere under mål, effekt og perspektiver).
PRO har i øjeblikket nationalt fokus, og der vil med stor sandsynlighed blive behov for implementering af PRO i alle landets sundhedsorganisationer. Forankringen af denne indsats står dog ikke helt klart på nuværende tidspunkt, og dette vil naturligvis kunne få indflydelse på nærværende forslag i forhold til den organisatoriske placering.
Uafhængigt af forankringen vil der være forventning om et samspil mellem videns institutionen, Videncentret for Patientinddragelse i Sundhedsvæsenet, VIBiS (note 10) og landets sundhedsorganisationer. Herudover skønnes forslaget også at have internationale perspektiver i form af mulige samarbejdsrelationer til steder som Institute for Healthcare Improvement (IHI, Boston, Harvard) og European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC), hvor det især er ’Quality of Life’- gruppen, der kan inspirere vedrørende PRO.
Et forskningsinitiativ i programform om integration af PRO i klinisk praksis skønnes at kunne bidrage til et værdiløft i vores sundhedsorganisationer med en vision om gensidig øget tilfredshed i mødet mellem patient og sundhedsprofessionel.
5. Danske forudsætninger
Tendensen i det danske Sundhedsvæsen sætter fokus på patientinddragelse og har gjort det gennem den senere tid. I august 2014 udkom Sundhedsstrategien ’Jo før jo bedre’ fra den daværende regering. Sundhedsstrategien repræsenterer et samfundskrav om patientinddragelse. Som en national indsats i januar 2015 nedsattes en ekspertgruppe, som i samarbejde med VIBiS, vil skabe et vidensgrundlag for udvikling og implementering af PRO. Det nationale program, Program PRO, forløber i perioden januar 2015 – juni 2016.
På baggrund ovenstående indsatser og den forsknings- og registreringskultur, vi har i sundhedsvæsenet og generelt i Danmark, vil der i de danske sundhedsorganisationer være stort forskningspotentiale i forbindelse med integreringen af PRO i klinisk praksis.
6. Mål, effekt og perspektiver
I programtankegangen er gevinstrealisering et kernebegreb, og der er stort fokus på hvorvidt projektleverancerne (forskningsresultaterne) bidrager til nye kompetencer og ændring af adfærd, hvilket endeligt måles i realiserede gevinster. Dette fokus opstilles i et gevinstrealiseringsdiagram, som kan planlægges i de initiale programfaser, men som også kan ændre sig undervejs.
De resultater, som de enkelte projekter forventes at levere er klinisk udviklede PRO-redskaber, IT-systemer til håndtering af PRO-data, ny og optimeret patientinformation, forskningsforslag til udnyttelse af PRO-data i relation til eller integreret med andre data mhp. innovative big data analyser, samt juridisk grundlag for dataindsamling og -udnyttelse.
Idet projektleverancerne (de projektbaserede resultater) er koordinerede, forventes det efter en træningsperiode, at PRO kan tages i anvendelse og integreres i klinisk praksis. Når anvendelsen udbredes, forventes det at give sig til udtryk i de ønskede effekter, som kan være øget patient- og medarbejdertilfredshed, reduktion af spild i sundhedsydelser, øget compliance og dermed øget behandlingseffekt, samt monetære besparelser. I de tidlige programfaser skal de forventede effekter nærmere defineres, og der skal opstilles SMART kriterier, som sikrer, at effekterne er Specifikke, Målbare, Accepterede, Realistiske og Tidsfastsatte.
I planlægningsfasen vil der også udarbejdes et gevinstrealiseringsdiagram, som løbende revurderes og evt. justeres, således at det hele tiden afspejler visionen om værdiskabelse i vores sundhedsvæsen primært i form at øget gensidig tilfredshed i mødet mellem patient og sundhedsprofessionel.
7. Kontaktperson
Overlæge, ph.d. Malene Grubbe Hildebrandt
E-mail: malene.grubbe.hildebrandt@rsyd.dk, Tlf: 31147271 / 30171888
8. Forslagets prioritering
Note 1: McLaughlin JE, Roth MT, Glatt DM, et al: The Flipped Classroom: A Course Redesign to Foster Learning and Engagement in a Health Profession School. Academic Medicine, 2014
Note 2: Smith KA, Sheppard SD, Johnson DW, et al: Pedagogies of Engagement: Classroom-Based Practices. Journal og Engeneering Education, 2005
Note 3: Black N: Patient reported outcome measures could help transform healthcare. BMJ 346:f167, 2013
Note 4: Phillips NM, Street M, Haesler E: A systematic review of reliable and valid tools for the measurement of patient participation in healthcare. BMJ Qual Saf 25:110-7, 2016
Note 5: Schougaard LM, Larsen LP, Jessen A, et al: AmbuFlex: tele-patient-reported outcomes (telePRO) as the basis for follow-up in chronic and malignant diseases. Qual Life Res 25:525-34, 2016
Note 6: OECD: An oecd horizon scan of megatrends and technology trends in the context of future research policy. 2016
Note 7: Sackett D: Evidence-based medicine. Lancet 346:1171, 1995
Note 8: Digitaliseringsstyrelsens hjemmeside: http://www.digst.dk/Styring/Programmodel/Kom-godt-igang-medprogrammodellen,
Note 9: Managing Succesful Programmes, London, TSO, 2011
Note 10: Videncenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (VIBiS): Program PRO www.vibis.dk, 2016